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Clasificación de Heridas

Una herida se puede definir como la pérdida de tegumentos cutáneos, representada no solamente por la disrupción de la piel, sino que puede existir afectación y pérdida de tejidos subcutáneos, que pueden incluir músculo e incluso hueso.

La manera más fácil de poder clasificar las heridas es por su complejidad, ya que de esta manera se puede clasificar un mayor número de lesiones y se simplifica la explicación de su tratamiento:

Heridas Simples

Las heridas simples son heridas agudas, como las heridas quirúrgicas, las raspaduras o abrasiones ligeras, y también son las heridas crónicas que no cierran de manera primaria y podrían requerir atención especializada, pero con los cuidados y tratamientos adecuados terminan cerrando completamente y no existe recurrencia.

Heridas Complejas

Las heridas complejas deben de tener una o más de las siguientes condiciones:

  1. La extensión de la pérdida de tegumentos es extensa y profunda: éste es un criterio importante, sin importar que la herida sea aguda o crónica.
  2. Se presenta frecuentemente Infección como una complicación de la herida y esta infección incrementa la pérdida de tejido.
  3. Se encuentra comprometida la viabilidad de tejidos superficiales, como necrosis o signos de isquemia ya sea localizada o extensa, especialmente en los bordes de la herida, lo que incrementa mayor pérdida de tejido.
  4. Se presentan complicaciones inherentes a patologías sistémicas que impidan la regeneración normal del tejido o provocan la falla en el proceso de cicatrización con manejo simple, por ejemplo las vasculitis o las úlceras de pie diabético.
  5. Presentan una evolución tórpida hacia el estancamiento o la cronicidad.

Las heridas complejas requieren un cuidado especial que idealmente debería ser por grupo interdisciplinario, dedicado a este tipo de problemas.

Heridas complejas más comunes:

  • Úlceras de pie diabético.
  • Úlceras venosas crónicas.
  • Úlceras de decúbito o por presión.
  • Fistulas y dehiscencias de pared abdominal.
  • Úlceras por procesos necróticos extensos causados por infección (Fournier).
  • Úlceras crónicas relacionadas a vasculitis y causadas por inmunosupresores.
  • Quemaduras.

Clasificación de las Úlceras de acuerdo a la Profundidad

Estadio Característica
0 Epidermis intacta y adherente. Puede existir edema y/o eritema, que disminuirá si se hace presión. Mide mas de 15 mm de diámetro.
1

Úlcera que afecta epidermis y dermis.

Lesión ulcerosa en tejido epidérmico, coloración oscura debajo de la piel, de más de 5 mm de diámetro, también ampollas claras y obscuras de más de 15 mm de diámetro.

Lesiones en dermis de color oscuro de más de 5 mm de diámetro.

2 Úlcera que afecta el tejido celular subcutáneo (hipodermis).
3 Úlcera que afecta la fascia o el músculo.
4 Úlcera que afecta el tendón, hueso o deja expuestas vísceras.

Clasificación de las Úlceras de acuerdo a la Estructura Tisular

Grado Característica
I La base de la úlcera está ocupada totalmente por tejido de granulación, no hay tejido necrótico ni fibrina.
II La base de la úlcera presenta más del 50% con tejido de granulación y menor presencia de tejido necrótico.
III La base de la úlcera tiene menos de 50% de tejido de granulación y más del 50% es construido por fibrina, no hay tejido necrótico.
IV El tejido necrótico se presenta en más del 50% de la úlcera, menos del 50% de fibrina y no existe el tejido de granulación.

Etiopatogenia

Sin la intención de abarcar en este apartado todas las hipótesis que se invocan como causales de este padecimiento, y todas las posibles causas, solo aquellos factores que generalmente son coincidentes en las úlceras de varias etiologías y que intervienen en la producción de este cuadro, y que frecuentemente se encadenan unos a otros para generarlo.

Factor Característica
Edema Fisiológico de las piernas

Las personas que presentan edema vespertino, generalmente lo drenan durante la noche y es tolerado gracias a la elasticidad de los tejidos. Pero el paciente con complejo de pierna, tiene el ciclo invertido, no disminuye después del descanso, debido a la pérdida del tono de los vasos venosos y a la insuficiencia de las válvulas.

Menor resistencia de la piel de las piernas

La piel de las piernas, en especial del tercio inferior, es de una fragilidad reconocida y su poder de regeneración es muy bajo.

Las pequeñas desviaciones circulatorias son ahí más precoces y manifiestas, debido a factores gravitacionales derivados de la posición erecta de las personas.

Factor Herencia Entre los investigadores este factor cuenta con partidarios y opositores, sobre todo en el rubro de la insuficiencia valvular venosa.
Factor Vascular

El sistema venoso de las extremidades inferiores está conformado por dos componentes: uno, el profundo, por las venas profundas, las tibiales, poplíteas y femorales; y el  superficial formado por las safenas y un sistema de vasos comunicantes, que regula la circulación entre los dos componentes, el profundo y el superficial.

Existe un dispositivo valvular en las venas que regula la circulación contra el efecto de la gravedad impulsada por el corazón; cuando éste falla, se produce el estancamiento de la columna sanguínea. Es la estasis venosa que da lugar a las alteraciones de las paredes venosas, fundamentalmente la dilatación de las mismas, que da como resultante la formación de las várices.

Por otra parte, las venas también pueden sufrir estados inflamatorios en sus paredes dando lugar a la flebitis, que además puede ser contribuyente en la formación de trombos. Este es el largo proceso de la insuficiencia venosa crónica.

Posición Ortastática

La simple posición erecta del hombre, favorece el aumento de la presión en las venas, a este mecanismo hay que agregar otros factores que aumentan la presión, tal es el caso del embarazo, o de los tumores pélvicos.

Sin duda, permanecer de pie es un elemento predisponente, no así el caminar.

Factor Neurológico

Especialmente  presente en las úlceras de pie diabético, este factor se presenta cuando en zonas de la piel se ha perdido total o parcialmente la inervación sensorial.

Cuando la piel es agredida en forma repetida debido a que hay ausencia de dolor a la presión, isquemia o traumatismo repetido, hay alta posibilidad de que produzca una úlcera.

Las lesiones de este tipo son indoloras, persistentes, relativamente no inflamatorias y suelen aparecer sobre los puntos de presión.

Traumatismo Pueden ser causa desencadenante del proceso ulceroso.
Agentes Microbianos y Agresores Tópicos

Con frecuencia son contribuyentes de complicaciones en padecimientos como impétigo y procesos eccematosos.

Existen participantes bioquímicos que intervienen en la inflamación y desde luego la anoxia o hipoxia tisular.

Cuando se pierde epidermis como resultado de vesículas, necrosis o traumatismo, se forma un área denudada, circunscrita, ligeramente deprimida y húmeda. Se habla entonces de una erosión, que no se extiende más allá de la capa de las células basales.

La destrucción de epidermis de espesor completo y de la dermis papilar, causa una úlcera superficial. La destrucción hasta la porción media o interna de la dermis causa una úlcera profunda.

Las erosiones curan sin dejar cicatriz. Las úlceras superficiales no complicadas pueden re-epitelizar si los apéndices epidérmicos permanecen intactos; o pueden dejar cicatrices híper o hipo pigmentadas. Las úlceras profundas curan por lo general sin dejar cicatriz.

Úlceras de Pie Diabético

El pie diabético se puede definir como un grupo de alteraciones derivadas de complicaciones de la Diabetes, que lesionan la integridad de la piel y con frecuencia otros tejidos más profundos.

El pie diabético es la complicación que causa el mayor número de hospitalizaciones debidas a Diabetes Mellitus y es además una de las causas de mayor tiempo de estancia hospitalaria.

En pacientes con diabetes el riesgo de presentar una úlcera de pie diabético (también llamadas úlceras neuropáticas), es del 15% al 25% en algún momento de su vida, en los países occidentales de 7% al 10.5% y una incidencia de 5 a 10 casos nuevos por cada mil diabéticos anualmente.

La amputación parcial de una extremidad se presenta entre el 14% y el 20% en los pacientes que cursan con pie diabético, siendo la primera causa de amputación por causas no traumáticas en el mundo. En México más del 85% de las amputaciones que se realizan en las instituciones de salud, son debidas a pie diabético.

El paciente diabético tiene un riesgo de amputación 10 veces mayor que la población general.

Fisiopatología

Existen en la fisiopatología de las úlceras de pie diabético factores que se interrelacionan y que intervienen en su desarrollo, que se pueden agrupar como:

  • Factores Predisponentes.
  • Factores Desencadenantes.
  • Factores Agravantes.

Factores Predisponentes

Son aquellos factores que predisponen a que un “pie sano” se transforme como un “pie en riesgo”.

Factor Característica
Diabetes

Especialmente cuando la Diabetes Mellitus es de larga evolución, cuando el paciente tiene más de 45 años, especialmente en personas de sexo masculino.

La hiperglicemia persistente es un elemento clave para el desarrollo de neuropatía, de angiopatía,  que se mencionarán posteriormente.

Neuropatía

La neuropatía se constituye como el principal factor predisponente de las úlceras de pie diabético,  se presenta en el 75% al 80% de los diabéticos tipo I y en el 40% al 50% en los diabéticos tipo II con más de 12 años de evolución y casi en el 100% de los pacientes con más de 25 años de la enfermedad.

La neuropatía es debida a varias causas, la que más se ha mencionado es la causa metabólica donde se presenta una inflamación de los nervios debida a una acumulación excesiva de sorbitol, que es un polialcohol, generado por la hiperglicemia sostenida.

 Otra causa es la glucosilación de las proteínas en los axones neuronales que interfieren con la transmisión sináptica, y que además causan inflamación autoinmune de los nervios, adicionada a la isquemia neuronal causada por el daño de la microcirculación nerviosa.

También se señalan que existen mecanismos que causan una alteración en los factores de crecimiento nervioso.

La neuropatía es irreversible, aunque puede retrasarse su aparición mediante un adecuado control del nivel de glicemia.

La neuropatía puede ser de varios tipos: sensitiva, motora o mixta; si la alteración es más sensitiva, puede ocasionar pérdida parcial o total de la sensibilidad en el pie.

Si la neuropatía es más motora causará alteraciones en la posición y/o biomecánica del pie que de forma progresiva pueden incrementar la presión en sitios específicos que paulatinamente pueden dañar y provocar heridas.

Puede haber una neuropatía por acción sobre la inervación simpática, que causará resequedad del pie, debido a una disminución de la sudoración normal del pie, y esta resequedad puede ocasionar lesiones que puedan infectarse y complicarse.

Angiopatía

La macroangiopatía es sumamente frecuente debido a la ateroesclerosis, que se presenta más en personas diabéticas que en las no diabéticas; aunque también las lesiones microvasculares que se presentan, pueden incrementar el fenómeno de isquemia local que empeora otros factores como el neuropático, el infeccioso, la regeneración tisular, etc.

Otros Trastornos Metabólicos

Entre ellos la obesidad, hipertrigliceridemia y el síndrome metabólico, que contribuyen a las alteraciones micro y macro circulatorias vía los procesos de ateroesclerosis.

Comorbilidad

Especialmente la nefropatía y la insuficiencia venosa periférica, que contribuyen causando una hipotrofia de la piel, lo que causa mayor susceptibilidad a las lesiones cutáneas y a su cronicidad.

Tabaquismo

Su influencia sobre las lesiones ulcerosas es debido a la vasoconstricción de arterias periféricas y la consecuente isquemia de los tejidos.

Alcoholismo

Influye debido al agravamiento de las alteraciones neuropáticas.

Factores Desencadenantes

Son los que inciden directamente en las lesiones, debido al agravamiento o incrementando los factores predisponentes. Habitualmente los desencadenantes son factores traumáticos, ya sea extrínsecos o intrínsecos que provocan el inicio de la lesión.

Factor Característica
Intrínsecos

Lesiones o deformaciones osteoarticulares del pie, como Hallux Valgus, dedos en garra, pie de Charcot y todas aquellas limitaciones de la movilidad articular que provoquen aumento en la presión en sitios específicos del pie y que paulatinamente causan lesiones hiperqueratósicas o callosidades.

Extrínsecos

Los traumatismos (térmicos, químicos o físicos), que pueden ser agudos o crónicos, esto debido a la disminución o pérdida de la sensibilidad debido a la neuropatía del paciente, que hace que estos traumatismos no sean percibidos.

Dentro de estos los más frecuentes son: la utilización de calzado inadecuado y las alteraciones en el cuidado de las callosidades y uñas de los pies.

Factores Agravantes

Estos factores son los que inciden en la cronicidad de la úlcera y sus complicaciones y su presencia incrementa el riesgo de amputación. Los agravantes claves son: la infección y la isquemia.

Factor Característica
Infección

Es el agravante que se presenta más frecuentemente y debido a su efecto incrementando la necrosis tisular, provoca incremento en la extensión de las lesiones.

Isquemia

Contribuye al retardo en la regeneración de los tejidos y por ello actúa directamente, aumentando la cronicidad del problema.